Berekenen en aanvragen Bereken uw premie voor de Gezins Zorgverzekering 2012. Daarna kunt u hem direct aanvragen!1 Premieberekening2 Persoonlijke gegevens3 Bank- en aanvraaggegevens4 BevestigingGeboortedatum*DDMMJJJJBasisverzekering*ZorgVerzorgdZorgZóAanvullende verzekering*GeenExtraVerzorgd 1ExtraVerzorgd 2ExtraVerzorgd 3ExtraVerzorgd 4JongerenVerzorgdTandarts verzekering*GeenTandVerzorgd 1TandVerzorgd 2TandVerzorgd 3Eigen risico*€ 220€ 320€ 420€ 520€ 620€ 720Wilt u iemand meeverzekeren?JaMeeverzekerde 1Geboortedatum*DDMMJJJJBasisverzekering*ZorgVerzorgdZorgZóAanvullende verzekering*GeenExtraVerzorgd 1ExtraVerzorgd 2ExtraVerzorgd 3ExtraVerzorgd 4JongerenVerzorgdTandartsverzekering*GeenTandVerzorgd 1TandVerzorgd 2TandVerzorgd 3Eigen risico*€ 220€ 320€ 420€ 520€ 620€ 720Wilt u nog iemand meeverzekeren?JaMeeverzekerde 2Geboortedatum*DDMMJJJJBasisverzekering*ZorgVerzorgdZorgZóAanvullende verzekering*GeenExtraVerzorgd 1ExtraVerzorgd 2ExtraVerzorgd 3ExtraVerzorgd 4JongerenVerzorgdTandarts verzekering*GeenTandVerzorgd 1TandVerzorgd 2TandVerzorgd 3Eigen risico*€ 220€ 320€ 420€ 520€ 620€ 720Wilt u nog iemand meeverzekeren?JaMeeverzekerde 3Geboortedatum*DDMMJJJJBasisverzekering*ZorgVerzorgdZorgZóAanvullende verzekering*GeenExtraVerzorgd 1ExtraVerzorgd 2ExtraVerzorgd 3ExtraVerzorgd 4JongerenVerzorgdTandarts verzekering*GeenTandVerzorgd 1TandVerzorgd 2TandVerzorgd 3Eigen risico*€ 220€ 320€ 420€ 520€ 620€ 720Wilt u nog iemand meeverzekeren?JaMeeverzekerde 4Geboortedatum*DDMMJJJJBasisverzekering*ZorgVerzorgdZorgZóAanvullende verzekering*GeenExtraVerzorgd 1ExtraVerzorgd 2ExtraVerzorgd 3ExtraVerzorgd 4JongerenVerzorgdTandarts verzekering*GeenTandVerzorgd 1TandVerzorgd 2TandVerzorgd 3Eigen risico*€ 220€ 320€ 420€ 520€ 620€ 720Wilt u nog iemand meeverzekeren?JaMeeverzekerde 5Geboortedatum*DDMMJJJJBasisverzekering*ZorgVerzorgdZorgZóAanvullende verzekering*GeenExtraVerzorgd 1ExtraVerzorgd 2ExtraVerzorgd 3ExtraVerzorgd 4JongerenVerzorgdTandarts verzekering*GeenTandVerzorgd 1TandVerzorgd 2TandVerzorgd 3Eigen risico*€ 220€ 320€ 420€ 520€ 620€ 720Betalingstermijn*MaandKwartaal (1% korting)Halfjaar (2% korting)Jaar (3% korting)Geslacht*ManVrouwNaam*VoorlettersVoornaamAchternaamTussenvoegselBurgerservicenummer*Het burgerservicenummer stond vroeger bekend als het sofi nummer.Nationaliteit*AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerican SamoaAndorraAngolaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBraziliëBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaColombiaComorenCongoCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCyprusCentraal-Afrikaanse RepubliekDenemarkenDjiboutiDominicaCentraal-Afrikaanse RepubliekOost-TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFijiFinlandFrankrijkGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGriekenlandGreenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineeGuinea-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJordaniëKazachstanKeniaKiribatiNoord-KoreaZuid-KoreaKoeweitKirgiziëLaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMauritaniëMauritiusMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw formulierNicaraguaNigerNigeriaNoorwegenNorthern Mariana IslandsOmanPakistanPalauPalestinaPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalAntigua en BarbudaSeychellenSierra LeoneSingaporeSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaSpanjeSri LankaSoedanSurinameSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTongaAntigua en BarbudaTunesiëTurkijeTurkmenistanTuvaluUgandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.YemenZambiaZimbabweBelastingplicht*In NederlandIn het buitenlandAdres*StraatHuisnummerPostcodePlaatsTelefoon*E-mailadres*MeeverzekerdeGeslacht*ManVrouwNaam*VoorlettersVoornaamAchternaamTussenvoegselBurgerservicenummer*Nationaliteit*AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans-SamoaAndorraAngolaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBraziliëBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaColombiaComorenCongoCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCyprusCentraal-Afrikaanse RepubliekDenemarkenDjiboutiDominicaCentraal-Afrikaanse RepubliekOost-TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFijiFinlandFrankrijkGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGriekenlandGroenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineeGuinea-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJordaniëKazachstanKeniaKiribatiNoord-KoreaZuid-KoreaKoeweitKirgiziëLaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMauritaniëMauritiusMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw-ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNoorwegenNoordelijke MarianenOmanPakistanPalauPalestinaPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalAntigua en BarbudaSeychellenSierra LeoneSingaporeSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaSpanjeSri LankaSoedanSurinameSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTongaAntigua en BarbudaTunesiëTurkijeTurkmenistanTuvaluUgandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenYemenZambiaZimbabweBelastingplicht*In NederlandIn het buitenlandMeeverzekerde 2Geslacht*ManVrouwNaam*VoorlettersVoornaamAchternaamTussenvoegselBurgerservicenummer*Nationaliteit*AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans-SamoaAndorraAngolaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBraziliëBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaColombiaComorenCongoCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCyprusCentraal-Afrikaanse RepubliekDenemarkenDjiboutiDominicaCentraal-Afrikaanse RepubliekOost-TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFijiFinlandFrankrijkGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGriekenlandGroenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineeGuinea-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJordaniëKazachstanKeniaKiribatiNoord-KoreaZuid-KoreaKoeweitKirgiziëLaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMauritaniëMauritiusMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw-ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNoorwegenNoordelijke MarianenOmanPakistanPalauPalestinaPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalAntigua en BarbudaSeychellenSierra LeoneSingaporeSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaSpanjeSri LankaSoedanSurinameSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTongaAntigua en BarbudaTunesiëTurkijeTurkmenistanTuvaluUgandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenYemenZambiaZimbabweBelastingplicht*In NederlandIn het buitenlandMeeverzekerde 3Geslacht*ManVrouwNaam*VoorlettersVoornaamAchternaamTussenvoegselBurgerservicenummer*Nationaliteit*AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans-SamoaAndorraAngolaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBraziliëBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaColombiaComorenCongoCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCyprusCentraal-Afrikaanse RepubliekDenemarkenDjiboutiDominicaCentraal-Afrikaanse RepubliekOost-TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFijiFinlandFrankrijkGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGriekenlandGroenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineeGuinea-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJordaniëKazachstanKeniaKiribatiNoord-KoreaZuid-KoreaKoeweitKirgiziëLaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMauritaniëMauritiusMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw-ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNoorwegenNoordelijke MarianenOmanPakistanPalauPalestinaPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalAntigua en BarbudaSeychellenSierra LeoneSingaporeSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaSpanjeSri LankaSoedanSurinameSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTongaAntigua en BarbudaTunesiëTurkijeTurkmenistanTuvaluUgandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenYemenZambiaZimbabweBelastingplicht*In NederlandIn het buitenlandMeeverzekerde 4Geslacht*ManVrouwNaam*VoorlettersVoornaamAchternaamTussenvoegselBurgerservicenummer*Nationaliteit*AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans-SamoaAndorraAngolaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBraziliëBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaColombiaComorenCongoCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCyprusCentraal-Afrikaanse RepubliekDenemarkenDjiboutiDominicaCentraal-Afrikaanse RepubliekOost-TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFijiFinlandFrankrijkGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGriekenlandGroenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineeGuinea-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJordaniëKazachstanKeniaKiribatiNoord-KoreaZuid-KoreaKoeweitKirgiziëLaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMauritaniëMauritiusMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw-ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNoorwegenNoordelijke MarianenOmanPakistanPalauPalestinaPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalAntigua en BarbudaSeychellenSierra LeoneSingaporeSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaSpanjeSri LankaSoedanSurinameSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTongaAntigua en BarbudaTunesiëTurkijeTurkmenistanTuvaluUgandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenYemenZambiaZimbabweBelastingplicht*In NederlandIn het buitenlandMeeverzekerde 5Geslacht*ManVrouwNaam*VoorlettersVoornaamAchternaamTussenvoegselBurgerservicenummer*Nationaliteit*AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans-SamoaAndorraAngolaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBraziliëBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaColombiaComorenCongoCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCyprusCentraal-Afrikaanse RepubliekDenemarkenDjiboutiDominicaCentraal-Afrikaanse RepubliekOost-TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFijiFinlandFrankrijkGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGriekenlandGroenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineeGuinea-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJordaniëKazachstanKeniaKiribatiNoord-KoreaZuid-KoreaKoeweitKirgiziëLaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMauritaniëMauritiusMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw-ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNoorwegenNoordelijke MarianenOmanPakistanPalauPalestinaPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalAntigua en BarbudaSeychellenSierra LeoneSingaporeSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaSpanjeSri LankaSoedanSurinameSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTongaAntigua en BarbudaTunesiëTurkijeTurkmenistanTuvaluUgandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenYemenZambiaZimbabweBelastingplicht*In NederlandIn het buitenlandRekeningnummer*Naam rekeninghouder*VoornaamAchternaamPlaats rekeninghouder*Betaalwijze*IncassoAcceptgiroAls u kiest voor incasso machtigt u Menzis daarmee het benodigde bedrag automatisch van uw rekening af te schrijven.Reden van aanvraag*Al bij Menzis verzekerdOverstappen18 jaar gewordenAfkomstig uit buitenlandIngangsdatum*01 januari 201201 februari 201201 maart 201201 april 201201 mei 201201 juni 201201 juli 201201 augustus 201201 september 201201 oktober 201201 november 201201 december 201201 januari 2013OpzeggingIk machtig Menzis om mijn huidige zorgverzekering op te zeggen.Machtig Menzis om uw huidige zorgverzekering op te zeggen. Indien u geen toestemming geeft dient u zelf voor 1 januari uw huidige zorgverzekering op te zeggen.Huidige verzekeraar*Huidig polisnummer*Akkoordverklaring*Ik ga akkoord met de voorwaarden.VoorwaardenDit is de laatste stap van de aanvraag. Wij raden je aan om de velden nog even na te lopen (gebruik daarvoor de knop onderin het formulier, hierdoor gaat geen data verloren). Wanneer er op Verzend geklikt wordt, is de aanmelding definitief. Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. De overeenkomst wordt aangegaan met Menzis zorg en inkomen voor de duur van 1 jaar, met stilzwijgende verlenging voor eenzelfde termijn. GezinsVerzekeringen.nl behandelt uw gegevens zorgvuldig en voldoet met de verwerking aan de eisen van de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Telecommunicatiewet. Verder houdt GezinVerzekeringen u op de hoogte van haar productaanbod via mail. Als u dit niet wenst, kunt u dit bij ons melden. Conform de Wet bescherming persoonsgegevens is de verwerking van persoonsgegevens aangemeld bij het College bescherming persoonsgegevens, gevestigd te Den Haag. De verantwoordelijke voor de gegevensverwerking is toConcept, Postbus 199, 5100 AD, Dongen.PhoneThis field is for validation purposes and should be left unchanged.